Démarches en ligne
Modèle de document
Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)
Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Attention :
les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à <a href="https://divion.fr/services-et-demarches/etat-civil/medaille-de-la-famille-francaise/?xml=R31350">l'officier de l'état civil</a>.
Nous soussignés,
Identité des parents | mère/père | père/mère |
<a href="https://divion.fr/services-et-demarches/etat-civil/medaille-de-la-famille-francaise/?xml=R10114">Nom de famille</a> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable> |
Prénom(s) | ||
Date de naissance | ||
Lieu de naissance | ||
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
<Variable>Nom unique</Variable> |
<Variable>Ou</Variable>
Double nom |
<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable> |
mère/père | père/mère |
À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : | À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : |
À savoir
ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Infos pratiques
La médaille de l’enfance et des familles est accordée aux personnes (père, mère,… ) qui ont élevé de nombreux enfants en leur apportant leur dévouement et des soins attentifs. Depuis le 22 février 2022, elle peut également être remise au bénévole et au professionnel intervenant auprès des familles et assurant l’accueil du jeune enfant et la protection de l’enfance.
Service Etat-Civil mairie de Divion
1 rue Louis Pasteur 62460 Divion