Espace d’accueil destiné aux jeunes de 16 à 25 ans non scolarisés ou sans emploi mais aussi à ceux qui poursuivent des études ou sont actifs.

Des conseillers vous proposent un suivi personnalisé et global sur différents sujets : construction du projet professionnel et de formation, accompagnement vers et dans l’emploi, santé et social, culture, citoyenneté, loisirs et mobilité tout en vous offrant la possibilité de mobiliser des dispositifs et outils (Garantie Jeunes, Alternance, Parrainage, Chèques Mobilité…).

Démarches en ligne

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à <a href="https://divion.fr/services-et-demarches/emploi-formation/mission-locale/?xml=R31350">l'officier de l'état civil</a>.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

<a href="https://divion.fr/services-et-demarches/emploi-formation/mission-locale/?xml=R10114">Nom de famille</a>

<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable>

<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable>

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

<Variable>Nom unique</Variable>

<Variable>Ou</Variable>

Choix du nom : double nom

Double nom

<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable>

Signature des parents

mère/père

père/mère

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Infos pratiques

41 rue Pierre Bérégovoy, 62700 Bruay-la-Buissière

Permanence

M. Alain BIHOUIS (Conseiller en Insertion Sociale et Professionnelle)

Contact par téléphone

Permanence sur rendez-vous le mardi de 9 h 00 à 12 h 00 (sauf vacances scolaires) – Espace Michel Colucci

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